Allegato A								
Al 	Direttore dell’ISCR
									Via di San Michele, 23
									00153 – ROMA

Il sottoscritto (cognome e nome) _____________________________________________________
nato a ________________________  Prov. __________ il ___/___/_____
e residente a ___________________________ Prov. ____________
in via/piazza_____________________________________________ n.____ C.A.P._____________
titolo di studio_________________________________ conseguito il __________ voto__________
rilasciato da (Università/Scuola)______________________________________________________
iscrizione all’Ordine/Collegio (eventuale) ______________________________ Prov. ___________
n° iscrizione _____________________ data rilascio ______________________
codice fiscale____________________________ Partita IVA _______________________________
tel. ______________________________ fax. __________________________
indirizzo di posta elettronica ________________________________________________________

CHIEDE

di essere iscritto nell’elenco dei professionisti dell’ISCR per l’affidamento di incarichi ai sensi dell’art.7 comma 6 del D.Lgs. 165 del 2001.
A tal fine è consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 per le ipotesi previste in atti ed affermazioni mendaci ivi indicate.

Si allega curriculum vitae e fotocopia del documento di identità in corso di validità ai sensi dell’art.38 del DPR 445 del 28/12/2000.

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          (luogo e data)							        (firma)

Autorizzo, nei limiti consentiti dalle norme sulla Tutela della Privacy e per le finalità connesse all’affidamento di incarichi professionali relativi al predetto elenco, il trattamento dei dati personali.

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          (luogo e data)							        (firma)